Обсессивно-фобический невроз

Развивается на фоне психастенической, сенситивной и реже астеноневротической акцентуации. Чаще начинается еще до полового созревания, в первых классах школы, затем может смягчаться или вовсе проходить, а с наступлением пубертатного периода обостряться или рецидивировать.

Основной симптоматикой являются навязчивые опасения (фобии) и навязчивые действия мысли, реже представления (обсессии).

Особенности фобий.
Наиболее частой бывает боязнь загрязнения (мизофобия) с навязчивым мытьем рук и невероятной брезгливостью. Нередко встречаются навязчивые опасения того, что «на тебя все будут смотреть» - поэтому избегают людных мест, не хотят в классе отвечать у доски, боятся публичных выступлений (так называемые социальные фобии). Фобия может касаться устного ответа на уроках, необходимости по своей инициативе обратиться к незнакомому или малознакомому человеку. Далее следует отметить страх острых предметов (оксифобия), опасения покраснеть перед людьми (эрейтофобия).
Среди ипохондрических опасений у подростков доминирует кардиофобия - ожидание возможного тяжелого заболевания сердца и часто связанный с ним навязчивый страх близкой смерти (танатофобия). Реже у подростков встречаются опасения заболеть раком (канцерофобия) или заразиться сифилисом (сифилофобия).
Присущими подростковому возрасту являются навязчивые опасения внезапной смерти близких, у мальчиков особенно страх смерти матери (от несчастного случая, от внезапного заболевания среди полного здоровья).
В фобии могут превращаться самые разнообразные опасения, вполне понятные с психологической точки зрения в подростковом возрасте.
Например, опасения не получить достаточно высокой отметки в школе, столкнуться с хулиганами на улице, потерять важный документ, появиться на людях с незастегнутыми по забывчивости штанами и т. п.
Своего рода навязчивостью становится для мальчика невозможность помочиться в общественном туалете из опасения, что на тебя посмотрят.
Ряд распространенных в детском возрасте фобий в подростковом возрасте отходят на задний план. К ним относятся страх темноты, опасения некоторых животных, страх оставаться за запертой дверью, одному в помещении и т. п.

Особенности обсессий.
В подростком возрасте обсессии.
Наиболее часто проявляются навязчивыми запретами, приметами и ритуалами, придуманными самим подростком.
Подросток запрещает себе определенные действия и поступки.
Например, наступать на крышки люков на улице, ходить в определенные места, читать определенного содержания книги, смотреть некоторые передачи по телевизору, садиться в автобус, у которого в номере имеется определенная цифра, и т. п. Эти запреты, приобретающие свойства древнего «табу», строго исполняются, чтобы «не случилось ничего плохого».

Выдумывание собственных примет служит для «отгадывания судьбы». Например, если номерной знак приближающегося автобуса будет четным - в поездке ждет удача, если нечетным - лучше не ехать и т. п.
Ритуалы исполняются для того, чтобы смилостивить судьбу, избежать несчастий и неудач. У подростка ритуалы чаще всего сосредоточены на одежде: строго определенный порядок одевания по утрам; на контрольные и экзамены надеваются одни и те же нередко уже старые и порядком тесные, «счастливые» рубашки, майки, трусы и т. п. Другой частый вид ритуалов - «дотрагивания» - до углов мебели, до чего-либо металлического, до черного или до белого и т. п.
К обсессиям относятся также навязчивые мысли (навязчивый счет ступенек, окон в домах и др., навязчивое повторение одних и тех же слов). Впрочем, навязчивые заклинания скррее относятся к защитным ритуалам. Особняком стоят нецензурые ругательства, неприятные для подростка и упорно лезущие в голову, притом в самые неподходящие моменты. Гораздо реже встречаются навязчивые зрительные представления - обычно сексуального содержания в отношении близких или весьма уважаемых подростком лиц.
За невротическими обсессиями, как правило, стоят фобии:
за навязчивым мытьем рук - боязнь заразиться, за запретами, «приметами», «отгадываниями судьбы» - навязчивые опасения грядущих несчастий и невзгод.
Две формы обсессивно-фобическогоневроза у подростков.
В зависимости от преобладания и особенностей фобий и обсессий можно выделить следующие формы обсессивно-фобического невроза в подростковом возрасте: фобический невроз и обсессивный невроз.
Ф о б и ч е с к и й н е в р о з характеризуется тем, что фобии остаются в чистом виде, не обрастают другими навязчивостями.
Они часто, тесно связаны с тревожной мнительностью в отношении своей оценки в глазах окружающих. В современной американской психиатрии для этой группы фобий дано особое название - социальные фобии [Diagnostic..., 1980].
Этот невроз чаще всего развивается на фоне сенситивной акцентуации характера.
О б с е с с и в н ы й н е в р о з отличается тем, что фобии почти полностью заслоняются обсессиями, причем и те, и другие обусловлены тревожной мнительностью в отношении возможных, но маловероятных несчастий и неудач. Этот невроз чаще развивается на почве психастенической акцентуации характера.
Течение. Для обсессивно-фобического невроза характерно обычно затяжное течение, с продолжительными ремиссиями и редидивами под действием психических травм. В благоприятных условиях с наступлением социальной зрелости обычно наступает зн.ачительное улучшение. Катамнез показал, что все перенесшие этот невроз будучи подростками, став взрослыми, учатся или работают [Шевченко Ю. С., 1979].
Дифференциальнай диагноз.
Прежде всего необходимо дифференцировать с обсессивно-фобическим синдромом при вялотекущей неврозоподобной шизофрении. В отличие от последней невротические навязчивости тяготят подростка, он понимает их бессмысленность, хотел бы от них избавиться, почувствовать себя спокойнее, увереннее, тверже. Подросток стыдится своих навязчивостей - старается исполнить ритуалы так, чтобы не обращать внимания окружающих; мaскиpует их ложной необходимостью соответствующих действий. Наконец, тщательный психогенетический анализ по В. Н. Мясищеву (1960) в случае невроза позволяет выяснить психогенез навязчивостей.
При эндогенных депрессиях у подростков могут появляться навязчивые воспоминания о прежних поступках и «постыдном» поведении. Описаны также навязчивости при эпилепсии у подростков. Последние по своей сути ближе к насильственным действиям, неодолимым влечениям, бывают связаны с дисфориями.
Навязчивые действия следует отличать от насильственных, которые, чаще всего встречаются при резидуальных органических поражениях головного мозга и прогредиентной шизофрении. За насильственными действиями (выщипывание волос, стремление стряхивать с себя невидимую пыль, бесконечное повторение одного и того же слова или фразы и др.) не прячется фобия, это - непреодолимые желания. Эти действия могут совершаться как бы невольно и незаметно для самого подростка.